巡回健診お申込みフォーム

巡回健診お申込み

  • 受診数が50名以上
  • レントゲン車駐車スペースの確保
  • 健診がおこなえるスペースの確保(会議室、食堂等、テーブル椅子の確保)

上記3項目を満たさない場合についてはご相談ください。

代表番号04-2952-1000
受付時間 / 午前 8:30 – 11:30 午後 13:30 – 17:00 休診日 / 水曜午後・日曜・祝日

確認後、後日担当者からご連絡差し上げます。
※送信後にご記入のメールアドレス宛に自動返信メールが送信されますが、届かない場合は入力されたメールアドレスが間違っている可能性があります。その場合はお手数ですが、正しいメールアドレスにて再度送信してください。

法人名必須
担当者必須
フリガナ必須
電話番号必須
FAX番号
郵便番号
住所必須
番地、建物名など
メールアドレス必須
確認メールアドレス必須
健康保険組合名
健診内容
従業員数
内容必須

スパムメール防止のため、こちらのチェックボックスにチェックを入れてから送信してください。